Tydzień profilaktyki raka szyjki macicy – z laboratoryjnej perspektywy

Czwarty tydzień tego roku (21-27 stycznia 2019) ogłoszony został Europejskim Tygodniem Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.

W ramach tego wydarzenia odbywać się będą liczne akcje edukacyjne promujące wiedzę na temat raka szyjki macicy oraz propagujące wykonywanie regularnych badań cytologicznych. Badanie przesiewowe, czyli popularna “cytologia”, jest najlepszą metodą profilaktyki nowotworu w obrębie szyjki macicy, często też pozwala na wykrycie innych nowotworów ginekologicznych. Po szczegóły dotyczące raka szyjki macicy oraz jego zapobiegania i objawów odsyłam Was do PINK LIPS PROJECT. Wydarzenie to jest organizowane przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny IFMSA-Poland

Natomiast ja chciałabym się dziś podzielić z Wami inną historią. Taką historią nieznaną, zza kulis. Cytologią od kuchni, mówiąc wprost. W chwili, gdy piszę te słowa, w UK mieszkam od ponad 11 lat, z czego ponad 9 przepracowałam w NHS-ie (National Health Service – odpowiednik polskiego NFZ). Pracowałam w sumie w dwóch szpitalach, zawsze była to praca w medycznych laboratoriach (tzw. Pathology Laboratories, w skrócie Path Labs). Najpierw przez 4 lata poznawałam tajniki mikrobiologii (Micro Lab), potem ostatecznie przeniosłam się do laboratorium cytologicznego (Cytology). W ciągu tych lat miałam jednak okazję odbywać treningi we wszystkich działach Patologii (tak tutaj kolokwialnie określa się laboratoria medyczne w szpitalach).

O strukturze szpitalnych laboratoriów planuję napisać osobny post, w którym chcę przybliżyć Wam fascynujący świat zazwyczaj zamknięty przed pacjentami. Dziś natomiast skupię się na temacie testowania próbek pod kątem zmian przedrakowych i wykrywania raka szyjki macicy. Zapraszam do podróży, którą odbywa każda próbka pobrana od pacjentki – od momentu pobrania aż do chwili, kiedy raport z wynikiem jest wysyłany do wiadomości lekarza i zainteresowanej pacjentki…

Od lat w UK funkcjonuje Cervical Screening Program (program wykrywania zmian w obrębie szyjki macicy). Objęte są nim wszystkie kobiety w wieku 25-65 lat, które otrzymują centralnie generowany list z zaproszeniem na badanie cytologiczne. Badanie takie jest niepłatne (płaci za nie NHS), wystarczy umówić wizytę u swojego GP (General Practitioner – czyli lekarz pierwszego kontaktu). Podczas wizyty pielęgniarka wyszkolona do pobierania materiału do badania metodą LBC (Liquid Based Cytology, wymaga specjalnego treningu w szpitalu), z szyjki macicy pacjentki pobiera materiał za pomocą specjalnej szczoteczki, którą umiejscawia na szyjce macicy i musi obrócić co najmniej 5 razy wokół własnej osi. Pozyskane w ten sposób komórki przenosi następnie do pojemniczka z płynem utrwalającym na bazie alkoholu. Pojemnik (na którym są oczywiście naniesione dane identyfikujące pacjentkę) jest następnie odsyłany wraz ze zleceniem badania do szpitalnego laboratorium, gdzie próbka przechodzi szereg procesów, prowadzących do ostatecznej diagnozy.

Pierwszym etapem po przybyciu do labu jest tzw. “specimen reception”, czyli specjalna recepcja, gdzie przyjeżdżają wszystkie próbki z danego miasta i regionu. W zależności od wielkości szpitala, takich próbek, dla wszystkich laboratoriów razem wziętych, może być do kilkunastu do nawet kilkudziesięciu tysięcy na dobę (!). W szpitalu, gdzie pracuję, mamy osobną recepcję tylko dla próbek cytologicznych – tak więc materiał od naszej pacjentki trafia od razu we właściwe miejsce. We wszystkich szpitalach obowiącuje tzw. “three point identification” – trzypunktowa identyfikacja. Dane pacjenta na formie i pojemniku muszą mieć przynajmniej trzy identyczne wspólne cechy identyfikujące – najczęściej jest to imię, nazwisko i data urodzenia, czasem numer NHS; pomyłka, czy literówka dyskwalifikuje cechę (czyli np. literówka w imieniu sprawia, że technik musi wybrać trzy inne cechy, odrzucając imię jako identyfikator). Po sprawdzeniu zgodności danych osobowych na pojemniku (vial) i formie, osoba pracująca w laboratorium jako MLA (Medical Laboratory Assistant – technik, laborant) nadaje próbce numer z kodem kreskowym, następnie forma wysyłana jest do części biurowej labu (office) celem wprowadzenia danych i numeru do systemu komputerowego, a próbka rozpoczyna drugi etap swojej podróży.

Drugi etap to obróbka materiału w laboratorium. W chwili obecnej system angielski się zmienił i przeszliśmy na tzw. “primary HPV testing”. Oznacza to, że każda próbka trafiająca do nas, jest testowana najpierw pod kątem obecności wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV – Human Papilloma Virus), a właściwie testuje się obecność kilku jego szczepów odpowiedzialnych za powstawanie zmian mogących prowadzić do rozwoju raka. Są to przede wszystkim szczepy 16 i 18, czyli szczepy wysokiego ryzyka (High Risk HPV, HR HPV). Jest to badanie molekularne (wykrywa się obecność DNA wirusa), które wykonuje się przy pomocy zautomatyzowanych maszyn o wyglądzie kosmicznych szaf, mogących testować do 96 próbek w jednym cyklu. W naszym laboratorium są to dwie maszyny Hologic o wdzięcznych nazwach:
Tomcat (ekstrahuje DNA wirusa) oraz Panther (przeprowadza właściwy test ekstraktu). W poprzednim szpitalu była to jedna maszyna, która przeprowadzała oba procesy (Abbott m2000 System). Test taki trwa około 2-3 godzin i daje bardzo precyzyjne wyniki, które są
następnie przesyłane automatycznie do systemu komputerowego i dzięki unikalnemu numerowi każdej próbki, przypisywane do konretnej pacjentki. Taka automatyczna rejestracja wyniku eliminuje możliwość wystąpienia błędu spowodowanego “czynnikiem ludzkim” (human error), takim jak zmęczenie czy niedokładne odczytanie numeru. Próbki, które dają negatywny rezultat (czyli nie wykryto w nich szczepu wirusa HPV o wysokim ryzyku), są od razu raportowane w systemie jako negatywne, a wynik wysyłany jest do GP i pacjentki. W zależności od wieku, pacjentka zostanie zaproszona na kolejne badanie za 3 lub 5 lat. Z próbek, w których wykryto obecność wirusa HPV, tworzy się następnie slajdy. Cały proces odbywa się na maszynie Hologic T-5000, jest całkowicie zautomatyzowany i wymaga tylko nieznacznej interwencji technika laboratoryjnego (załadowanie próbek oraz nowych szkiełek, filtrów i reagentów, rozładowanie). Po naniesieniu przez maszynę materiału komórkowego na slajdy (specjalnie przygotowane szkiełka podstawowe), są one przenoszone na kolejne urządzenie, które służy do automatycznego barwienia komórek na różne kolory. Jest to tzw. “staining machine”, czyli dosłownie maszyna barwiąca – mechaniczne ramię przenosi uchwyt z wieloma slajdami do kolejnych pojemników zawierających różne barwniki, utrwalacze i odbarwiacze. wszystko to odbywa się w obiegu zamkniętym ze względu na toksyczność niektórych reagentów. Efektem barwienia jest slajd, na którym komórki mają na różne kolory – ostateczny kolor zależy od rodzaju komórek, stopnia ich dojrzałości itp. Po barwieniu technik przenosi slajdy na kolejną, tym razem już niewielką maszynę, która automatycznie nakłada na każdy slajd żywicę i szkiełko nakrywkowe. Po wyschnięciu żywica utrwala całość na lata. Tak przygotowane slajdy otrzymują swoje naklejki z kodem kreskowym, numerem laboratoryjnym i danymi pacjentki, są przenoszone na specjalne prezentery slajdów i ponownie łączone z formami, po czym trafiają na najważniejszą część swojej podróży – do pokoju z mikroskopami.

Tu jeszcze muszę zrobić dygresję. “Primary HPV testing” jest sprawą stosunkowo nową – testowane było w 10 laboratoriach w całej Anglii przez ostatnie 4 lata. Pozostałe laboratoria pracowały tradycyjną metodą, gdzie slajdy tworzone były dla każdej jednej próbki, i dopiero jeśli osoba testująca slajd pod mikroskopem uznawała, że obecne są podejrzane komórki, oryginalny materiał wysyłany był na test molekularny, który miał potwierdzić, czy jest w nim obecny HR HPV.

Trzeci, przedostatni etap to właśnie pokój z mikroskopami, gdzie wytrenowana kadra składająca się ze  Screener’ów i BMS’ów, na podstawie kilkuletniego treningu i swojego doświadczenia decyduje, czy dana próbka jest negatywna, czy występują w niej zmiany, a jeśli występują, to jak bardzo zaawansowane.
Screener – nie znalazłam polskiego odpowiednika, jest to osoba wykształcona do odczywtywania próbek i decydująca, czy dana próbka jest negatywna, czy też ma komórki ze zmianami o cechach przedrakowych lub – na szczęście rzadko! – komórki rakowe
BMS – Biomedical Scientist – również wyszkoleni w odczytywaniu slajdów, posiadają dodatkowe uprawnienia i są zarejestrowani w angielskim HCPC (Health Care Professions Council). Biomedical Scientist jest jednym z 16 tzw. zawodów rejestrowanych przez HCPC co oznacza, że legalnie tytułu tego mogą używać jedynie osoby posiadające odpowiedznie kwalifikacje i ważną rejestrację.

Każda próbka jest pod mikroskopem oglądana przez co najmniej dwie osoby. To oczywiście środek zapobiegawczy, ponieważ ta część całego procesu najbardziej narażona jest na błąd, właśnie ze względu na czynnik ludzki. Zmęczenie, subtelne zmiany komórkowe (kluczowe są tu zmiany w wyglądzie a nawet zabarwieniu jądra komórkowego), czy nawet różnice w interpretacji sprawiają, że jest to absolutnie najbardziej krytyczny element całego procesu. I niosący ze sobą największą odpowiedzialność. Próbki uznane przez obu profesjonalistów za negatywne są bezpośrednio raportowane w systemie, który znów automatycznie informuje GP i pacjentkę. Każda próbka oceniona jako pozytywna (oszczędzę Wam rozpisywania się o rodzajach zmian szczególnie, że z moich informacji wynika, iż w Polsce obowiązuje skala Papanicolau lub system Bethesda, podczas gdy w UK używa się systemu BSCC – British Society for Cervical Cytology), przekazywana jest do osoby sprawdzającej (tzw. checker), która ma władzę decyzyjną. Jeśli uznaje, że próbka jest pozytywna, wówczas slajd wędruje do konsultanta – decyzja konsultanta jest ostateczna, choć w przypadkach szczególnie trudnych, konsultant prosi o dodatkową opinię innych konsultantów i takie konsylium stawia ostateczną diagnozę. Wszystkie pacjentki, od których próbki dały pozytywny wynik w badaniu przesiewowym, są zapraszane do szpitala na kolposkopię, gdzie wyszkolona pielęgniarka (nurse colposcopist) przeprowadza badanie przy pomocy kolposkopu (wygląda trochę jak przenośny mikroskop) i decyduje o dalszym postępowaniu. O doswiadczeniach z mojego krótkiego stażu w szpitalnym oddziale kolposkopii mogę opowiedzieć innym razem, teraz wracam do naszego slajdu, który został już oceniony przez wykwalifikowany personel.

Ostatni, czwarty etap podróży materiału pobranego od pacjentki to etap archiwizacji. Slajd trafi do specjalnie przystosowanego pokoju, w którym stoją rzędy metalowych szafek z długimi szufladami – tu każda szuflada ma swój numer (rok oraz zakres numerów testów). Szkiełko trafia we właściwe miejsce, w którym spędzi od 10 do 30 lat. Natomiast pozostałość materiału w pojemniku z utrwalaczem trafia do pomieszczenia używanego jako czasowy magazyn – gdy zostanie wysłany ostateczny raport, próbki pakowane są w bezpieczne plastikowe worki o specjalnym oznaczeniu (Biohazard!) i odbierane przez zewnętrzną firmę, która spala je w specjalnych piecach przeznaczonych do utylizacji materiału biologicznego. Forma trafia do archiwum, test zostaje ostatecznie zakończony.

 

Kończąc ten wpis, mam do Ciebie jeden apel: badaj się regularnie i nie unikaj cytologii. W swojej pracy widziałam wiele, naprawdę wiele próbek od pacjentek, którym badanie przesiewowe oszczędziło cierpienia, oraz wiele takich, którym z pewnością uratowało życie…

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *